personAntragsteller

Anrede *

Name *

Vorname *

Telefon (mit Vorwahl) *

Unternehmen (optional)

E-Mail *

Straße, Hausnummer *

PLZ *

Ort *

descriptionArt der Einleitung von Abwässern (Bitte ankreuzen):

Einleitung von Haushaltsabwässern Einleitung von Regenwasser Einleitung ins Grundwasser Einleitung in ein Gewässer

Name_des_Gewässers

location_onStandort der Einleitungsstelle

Gemeinde

Gemeindeteil

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Gemarkung

Flur-Nr.

Flurstück-Nr.

Größe (m²)

personEigentümer der Einleitungsstelle

Wie Antragsteller

Anrede

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Telefon (mit Vorwahl)

Unternehmen (optional)

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Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

mapBitte markieren Sie die Einleitungsstelle auf der Karte

Anschrift

Bitte die Punkte 1-5 an die gewünschte Position verschieben; zum Löschen einen Punkt antippen und dann den Löschknopf verwenden.

Die Karte richtet sich nach Straße, PLZ und Ort des Grundstücks.

Im Online-Formular ist nur die reduzierte Kartenfunktion aktiv: Karte laden, 5 Punkte verschieben und gemeinsam mit dem Antrag drucken bzw. als JPG mitsenden.

descriptionBemessungsgrundlagen für die Kleinkläranlage:

Anzahl_der_Haushalte

Anzahl_der_Personen

Sonstige_Nutzung_(Reithalle,_Gewerbe,_etc.)

Einwohnerwerte_insgesamt_(EW)

Größe_der_befestigten_Hoffläche_(m2)

Größe_der_Dachfläche_(m2)

Maximal anfallende häusliche Abwässer in m3:

Stündlich

Täglich

Jährlich

Regenwasser_bis_l/sec

descriptionAngaben zur Kläranlage für die Abwasserbehandlung (Bitte ankreuzen):

Mehrkammerausfaulgrube Mechanisch-biologische Kläranlage Sonstige

Fabrikat

System

Typ

Klärraum_in_m3

Kurze_Erläuterung:

descriptionAngaben zur Versickerung bei Einleitung der Abwässer ins Grundwasser:

Art_des_Bodens

Tiefe_des_höchsten_Grundwasserspiegels_unter_Gelände

descriptionWeitere Informationen zum Einleitungsgrundstück (Bitte ankreuzen):

A. Besteht ein Zusammenhang mit einem Bauvorhaben?

Nein (A) Ja (A)

B. Ist eine Baugehmigung bereits erteilt?

Nein (B) Ja (B)

Kurze_Erläuterung_des_Bauvorhabens:

Aktenzeichen

C. Wie weit ist die Entfernung zur nächsten Kanalanschlussstelle?

Entfernung_in_m:

Kanal gehört zur Gemeinde:

D. Wie erfolgt die Wasserversorgung?

Anschluss an die öffentliche Wasserversorgung: Eigener Brunnen

Entfernung zur Versickerung in m:

attach_fileBeizufügende Unterlagen

Bitte fügen Sie folgende Unterlagen (im PDF-Format bzw. Bilder als .jpg) bei:

Baubeschreibung der Abwasseranlage

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Keine Datei ausgewählt.

Bauzeichnung der Abwasseranlage

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Datei wählen

Keine Datei ausgewählt.

Berechnungen zur Auslegung der Kleinkläranlage

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Datei wählen

Keine Datei ausgewählt.

Zeichnung der Versickerungsanlage

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Datei wählen

Keine Datei ausgewählt.

Bodengutachten für die Versickerungsanlage

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Datei wählen

Keine Datei ausgewählt.

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Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zum Zwecke der Bearbeitung dieses Antrags zu. *

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Antrag Abwassereinleitung

personAntragsteller

descriptionArt der Einleitung von Abwässern (Bitte ankreuzen):

location_onStandort der Einleitungsstelle

personEigentümer der Einleitungsstelle

mapBitte markieren Sie die Einleitungsstelle auf der Karte

descriptionBemessungsgrundlagen für die Kleinkläranlage:

descriptionAngaben zur Kläranlage für die Abwasserbehandlung (Bitte ankreuzen):

descriptionAngaben zur Versickerung bei Einleitung der Abwässer ins Grundwasser:

descriptionWeitere Informationen zum Einleitungsgrundstück (Bitte ankreuzen):

attach_fileBeizufügende Unterlagen

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